延邊州作為吉林省新啟動的DIP改革地區(qū)，在省醫(yī)療保障局正確領導和指導下，經(jīng)過緊鑼密鼓的籌備、培訓、測算、模擬等階段，于2023年10月正式開啟了實際付費結(jié)算。
一、完善制度政策，有序推進改革任務。為有效推進落實全州DIP改革工作，印發(fā)《按病種分值（DIP）付費改革工作推進方案的通知》，明確2023年全州DIP付費改革工作的重點任務及時間節(jié)點。同時，成立領導小組、工作專班及專家組等。出臺《延邊州基本醫(yī)療保險按病種分值付費（DIP）實施細則的通知》、《延邊州按病種分值付費（DIP）特殊病例評議經(jīng)辦規(guī)程（試行）》、《延邊州按病種分值付費（DIP）結(jié)算規(guī)程》、《延邊州按病種分值付費（DIP）談判協(xié)商及爭議處理工作規(guī)程》等多項配套文件，確保改革有序推進。
二、組織培訓學習，提升專業(yè)性積極性。為確保各級醫(yī)療保障部門相關人員熟悉DIP改革工作業(yè)務，掌握DIP實施流程和細節(jié)，我局于7月19日至22日，組織醫(yī)保行政、經(jīng)辦、定點醫(yī)療機構等到安徽蕪湖（DIP支付方式改革城市）進行調(diào)研學習其典型城市成熟的管理經(jīng)驗；于7月27日召開全州定點醫(yī)療機構醫(yī)保結(jié)算清單填報培訓會，確保定點醫(yī)療機構掌握結(jié)算清單填報規(guī)范，提高結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量；于9月7日，組織全州醫(yī)療保障局全體干部職工、各縣（市）醫(yī)療保障局相關業(yè)務科室負責人及經(jīng)辦部門相關工作人員參與DIP業(yè)務培訓會；于10月13日分別組織召開了延吉市各定點醫(yī)療機構按病種分值付費相關業(yè)務培訓及全州各縣市經(jīng)辦機構按病種分值付費相關業(yè)務培訓，針對不同受眾，落實DIP付費工作要求；同時還不定期組織業(yè)務骨干人員到定點醫(yī)療機構進行DIP支付方式改革專場培訓等。
通過各種線上、線下培訓學習，全州各級醫(yī)療保障局部門相關人員及各定點醫(yī)療機構進一步提高了對支付方式改革工作的思想認識，鞏固了DIP相關業(yè)務知識，更加深入對DIP實施細節(jié)的了解。為我州DIP正式付費做好充分準備。
三、開展數(shù)據(jù)治理，提高質(zhì)量夯實基礎。為滿足測算要求，組織統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)所有開展住院醫(yī)療服務的定點醫(yī)療機構完善2022年1月1日至2023年6月30日期間發(fā)生的醫(yī)療保險費用清單，實現(xiàn)100%上傳。同時，全面加強定點醫(yī)療機構結(jié)算清單填報管理。強化定點醫(yī)療機構做好結(jié)算清單填報的部署工作，加強內(nèi)部集中培訓，正確掌握結(jié)算清單填寫規(guī)范；要求各定點醫(yī)療機構務必做到醫(yī)保編碼管理到位、信息傳輸?shù)轿弧⒉“纲|(zhì)控到位，確保結(jié)算清單數(shù)據(jù)質(zhì)量；下發(fā)《延邊州醫(yī)療保障基金結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則（試行）的通知》，確定166項醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)控規(guī)則，進一步提升結(jié)算清單質(zhì)控合格率；建立強化督導機制，提升醫(yī)保結(jié)算清單質(zhì)量，對進展緩慢、問題較多的醫(yī)療機構進行重點督導并通報，確保醫(yī)保費用結(jié)算清單填報合格率達到95%。
四、反復模擬測算，實現(xiàn)線上實際付費。一是結(jié)合本地實際，采用閾值10作為生成本地化目錄閾值，生成DIP核心病種數(shù)1890，綜合病種數(shù)821。二是將參與DIP結(jié)算82家定點醫(yī)療機構分為四個等級，其中唯一三甲綜合醫(yī)院延邊醫(yī)院為3A，其他三級醫(yī)院為3B，二級醫(yī)院為2A，一級醫(yī)院為1A。系數(shù)經(jīng)多輪模擬運行，最終定為3A：1.00；3B：0.95；2A：0.9；1A：0.8。三是確定了定點醫(yī)療機構月度DIP預結(jié)算方案，其中包括結(jié)算分值的計算，分值單價的計算，以及低倍率病例、高倍率病例、極高異常病例以及普通病例支付的計算方式。四是將DIP付費的基礎數(shù)據(jù)導入省局測試平臺，包括開展DIP結(jié)算的定點醫(yī)療機構明細，結(jié)算分值配置方案、本地測算的分組目錄、病種分值、醫(yī)療機構等級系數(shù)、平均總費、各級醫(yī)院的平均總費以及病種在不同等級醫(yī)療機構的均費等。五是在擬定的預算下，對2022年數(shù)據(jù)、2023年1-8月數(shù)據(jù)，2023年9月數(shù)據(jù)做了多輪的模擬運行和數(shù)據(jù)分析。不斷通過調(diào)整分值優(yōu)化病組償付率，使更多病組償付率趨近于按項目付費。對異常償付率的組別進行病案和編碼的詳細分析，也聽取定點醫(yī)療機構意見，對病組的分值不斷進行優(yōu)化調(diào)整。最終確定分值方案。六是在正式庫國家局系統(tǒng)上，實現(xiàn)了對2023年9月出院結(jié)算數(shù)據(jù)DIP正式付費。付費結(jié)果通過公共服務平臺對定點醫(yī)療機構進行公示。
來源：延邊州醫(yī)保局董馨供稿
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