記者從國(guó)家醫(yī)保局了解到,目前司美格魯肽作為糖尿病治療用藥已經(jīng)納入醫(yī)保目錄當(dāng)中,但是該藥用于體重控制尚未獲批,代開(kāi)代買涉嫌違法。
國(guó)家醫(yī)保局表示,2023年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄收載3088種藥品,涵蓋了全國(guó)公立醫(yī)院90%以上的用藥份額,其中屬于胰高血糖素樣肽-1(GLP-1)受體激動(dòng)劑的降糖藥就有7種,這類藥以葡萄糖依賴的方式刺激胰島素分泌實(shí)現(xiàn)降低血糖的作用,司美格魯肽注射液就是其中一員。該藥2017年12月獲得美國(guó)FDA批準(zhǔn)“用于成年2型糖尿病患者血糖控制”,2020年FDA又進(jìn)一步批準(zhǔn)“用于伴有心血管疾病的成年2型糖尿病患者以降低相關(guān)疾病風(fēng)險(xiǎn)”。
得益于“每年一調(diào)”的國(guó)家醫(yī)保藥品目錄調(diào)整機(jī)制,司美格魯肽注射液上述兩個(gè)適應(yīng)證2021年4月在我國(guó)獲批后,當(dāng)年即通過(guò)談判納入國(guó)家醫(yī)保目錄,價(jià)格更是不到美國(guó)的十分之一。有關(guān)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示,僅2024年1—2月,司美格魯肽在全國(guó)醫(yī)保報(bào)銷就超過(guò)了70萬(wàn)人次,疊加談判和醫(yī)保報(bào)銷雙重因素,患者用藥負(fù)擔(dān)大大減輕。
降糖藥用于減肥不在報(bào)銷范圍
為推進(jìn)健康中國(guó)建設(shè),保障參保人員基本用藥需求,提升基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥科學(xué)化、精細(xì)化管理水平,2020年國(guó)家醫(yī)保局出臺(tái)了《基本醫(yī)療保險(xiǎn)用藥管理暫行辦法》,明確規(guī)定有8類藥物不能醫(yī)保報(bào)銷,主要起增強(qiáng)性功能、治療脫發(fā)、減肥、美容、戒煙、戒酒等“改善生活狀態(tài)”的藥品就是其中一類。不僅我國(guó),其他一些國(guó)家也有類似的規(guī)定,之所以這么做,就是為了守好用好大家的“救命錢(qián)”。職工醫(yī)?;鹬饕捎萌藛挝缓吐毠€(gè)人繳費(fèi),居民醫(yī)?;鸶侨种?lái)自財(cái)政補(bǔ)助,一分一厘來(lái)之不易,必須用在治病救人的“刀刃”上。如果一個(gè)藥品主要功能是減肥,醫(yī)??隙ú粓?bào);如果既可以治病又可以減肥,用來(lái)治病這個(gè)適應(yīng)證醫(yī)??赡軙?huì)報(bào)銷,但減肥這個(gè)適應(yīng)證醫(yī)保必須不報(bào)。比如與司美格魯肽同類的利拉魯肽注射液,盡管已獲得我國(guó)藥監(jiān)部門(mén)批準(zhǔn)用于減重,但2023年版國(guó)家醫(yī)保藥品目錄規(guī)定只有用于治療成人2型糖尿病時(shí)方可報(bào)銷。同樣,司美格魯肽注射液的支付范圍限定在與成人2型糖尿病有關(guān)的兩種情形。減肥不在支付范圍以內(nèi),醫(yī)保不能報(bào)銷。
糖尿病患者代開(kāi)相關(guān)藥品涉嫌違法
如果以自己有糖尿病或者把醫(yī)??ń唤o有糖尿病的親友,請(qǐng)人幫忙代開(kāi),是不是就可以醫(yī)保報(bào)銷了?或者可以將自己用不了的司美格魯肽賣出去嗎?對(duì)此,國(guó)家醫(yī)保局強(qiáng)調(diào),套取醫(yī)保基金會(huì)受處罰,甚至可能違法。根據(jù)《醫(yī)療保障基金使用監(jiān)督管理?xiàng)l例》(國(guó)務(wù)院令第735號(hào))和最高人民法院、最高人民檢察院、公安部《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問(wèn)題的指導(dǎo)意見(jiàn)》等規(guī)定,行為人以非法占有為目的,騙取醫(yī)療保障基金支出的,可能涉嫌詐騙罪,即使達(dá)不到犯罪程度,將本人的醫(yī)??ń挥伤嗣懊褂没蛘呃米约旱尼t(yī)保開(kāi)出藥再轉(zhuǎn)賣的,除了2—5倍的罰款外,還可能會(huì)被停止醫(yī)保聯(lián)網(wǎng)結(jié)算待遇3—12個(gè)月。目前,國(guó)家醫(yī)保局微信公眾號(hào)和國(guó)家醫(yī)保服務(wù)平臺(tái)均開(kāi)通了國(guó)家醫(yī)保談判藥品配備機(jī)構(gòu)查詢窗口,只要輸入藥品名字,就可以方便找到所在城市醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店配備情況。每個(gè)參保人都是醫(yī)?;鸬氖刈o(hù)者,千萬(wàn)不要因?yàn)檠矍暗摹靶±妗睋p害“救命錢(qián)”;也希望醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)處方管理,把好藥用在真正需要的患者身上。
司美格魯肽作為處方藥 使用請(qǐng)遵醫(yī)囑
是否可以用醫(yī)保個(gè)人賬戶購(gòu)買或者通過(guò)電商平臺(tái)購(gòu)買司美格魯肽減肥?對(duì)此,國(guó)家醫(yī)保局表示,盡管這么做不違法,但還是提醒大家,“是藥三分毒”,用藥遵醫(yī)囑?!短幏剿幣c非處方藥分類管理辦法(試行)》規(guī)定,處方藥必須憑執(zhí)業(yè)醫(yī)師或執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師處方才可調(diào)配、購(gòu)買和使用。司美格魯肽注射液作為處方藥,在使用前醫(yī)生一般會(huì)對(duì)患者進(jìn)行相關(guān)檢查,排除藥物禁忌。盲目使用存在較大風(fēng)險(xiǎn)。其實(shí)我們大多數(shù)人并不算是臨床意義上的“肥胖”,在此勸告大家,不要過(guò)度陷入“身材焦慮”,通過(guò)自律運(yùn)動(dòng)、合理飲食,大部分情況下都可以做好體重管理。盲目跟風(fēng)、濫用藥物貽害無(wú)窮。對(duì)于的確需要使用治療手段的患者,也請(qǐng)一定要遵照醫(yī)囑,合理施治。
一審:佟焱
二審:趙陽(yáng)
三審:孫明暉