《延邊州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》政策解讀
一、什么是職工醫(yī)保門診共濟(jì)制度？
門診共濟(jì)是指職工醫(yī)保參保人員的門診費(fèi)用，以前主要通過個(gè)人賬戶的方式來保障，現(xiàn)在是通過共濟(jì)來保障，也就是通過統(tǒng)籌來報(bào)銷。共濟(jì)保障的明顯特征是：原來從統(tǒng)籌基金劃入個(gè)人賬戶的一部分資金不再劃入，而是留在統(tǒng)籌基金共濟(jì)使用，把參保職工的錢放在一起，給發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)事件（疾?。┑娜擞?，共同抵御疾病風(fēng)險(xiǎn)。
職工醫(yī)?；鸱謨纱髩K：一是統(tǒng)籌基金，就是醫(yī)?；稹按蟪刈印保欢莻€(gè)人賬戶，就是“醫(yī)?？ɡ锏腻X”。這次改革可概括為一大、一小兩個(gè)“共濟(jì)”。
“大共濟(jì)”就是建立門診共濟(jì)保障機(jī)制，通過統(tǒng)籌基金報(bào)銷職工符合要求的普通門診費(fèi)用，實(shí)現(xiàn)全體參保職工之間的共濟(jì)保障；“小共濟(jì)”就是家庭共濟(jì)，即個(gè)人賬戶可用于支付職工本人及家庭成員在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用、在定點(diǎn)零售藥店購買藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)用耗材發(fā)生的費(fèi)用以及家庭成員參加居民醫(yī)保、職工大額醫(yī)療費(fèi)用補(bǔ)助、長期護(hù)理保險(xiǎn)等方面的個(gè)人繳費(fèi)，實(shí)現(xiàn)家庭成員之間的共濟(jì)保障?！秾?shí)施細(xì)則》主要明確的是“大共濟(jì)”的相關(guān)事宜，“小共濟(jì)”事宜在《延邊州醫(yī)療保障局 延邊州財(cái)政局關(guān)于轉(zhuǎn)發(fā)吉林省城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)個(gè)人賬戶管理辦法的通知》（延州醫(yī)保聯(lián)發(fā)〔2022〕11號(hào)）文件中作出了明確，調(diào)整個(gè)人賬戶計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)和時(shí)間節(jié)點(diǎn)也在轉(zhuǎn)發(fā)文中作出了明確。其中退休職工分為兩步：第一步自2023年1月1日起，按延邊地區(qū)2021年基本養(yǎng)老金平均水平作為固定基數(shù)，并按原比例（3.2%）計(jì)入退休人員個(gè)人賬戶金額；第二步自2024年1月1日起，根據(jù)延邊地區(qū)2021年基本養(yǎng)老金平均水平的2.8%統(tǒng)一計(jì)入退休人員個(gè)人賬戶金額。在職職工計(jì)入標(biāo)準(zhǔn)按照要求自2023年1月1日起調(diào)整。
二、職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障機(jī)制對(duì)參保人帶來哪些實(shí)惠？
有人擔(dān)心，門診共濟(jì)保障機(jī)制落地實(shí)施后，單位繳費(fèi)不再劃入個(gè)人賬戶，個(gè)人賬戶新計(jì)入金額的減少，會(huì)不會(huì)意味著保障功能降低。雖然個(gè)人賬戶的“小池子”輸入少了，但目前來看，門診共濟(jì)保障機(jī)制優(yōu)化了資源配置，門診就醫(yī)可報(bào)銷，小病也有了保障。過去，職工醫(yī)保制度以保住院為重心，住院的醫(yī)保報(bào)銷比例較高，但門診費(fèi)用除了門診慢性病、特殊疾病等特定病種納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金報(bào)銷外，其他普通門診醫(yī)療費(fèi)用只能通過個(gè)人賬戶支付。職工醫(yī)保門診共濟(jì)保障制度將參保人員符合規(guī)定的普通門診醫(yī)療費(fèi)用納入醫(yī)保統(tǒng)籌基金保障，擴(kuò)大了門診報(bào)銷范圍，“普通門診費(fèi)報(bào)不了”成為了歷史。此外，普通門診統(tǒng)籌的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)范圍，由基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)擴(kuò)大到了三級(jí)及以下符合條件的定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，待遇的可及性進(jìn)一步增強(qiáng)。
三、哪些費(fèi)用可以納入普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷？
職工醫(yī)保參保人在普通門診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生的門診醫(yī)療費(fèi)用，只要符合我們吉林省基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄、診療項(xiàng)目目錄及醫(yī)療服務(wù)設(shè)施目錄相關(guān)規(guī)定的費(fèi)用，均可按規(guī)定納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌報(bào)銷范圍。
四、職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌能報(bào)多少？
根據(jù)國家門診保障機(jī)制改革和分級(jí)診療要求，三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷比例分別為50%、55%、60%。普通門診統(tǒng)籌起付線在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別為300元、200元和100元，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額不超過1000元。對(duì)于一些常見病、多發(fā)病的普通門診費(fèi)用，下級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)銷水平一般高于上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，例如：我州職工醫(yī)保在職參保人李某，因?yàn)榧膊≡陂T診花費(fèi)了1100元，除去目錄內(nèi)先由個(gè)人支付和自費(fèi)等費(fèi)用，政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用為1000元。如果在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心這些一級(jí)及一級(jí)以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診就診，起付線假設(shè)為100元，報(bào)銷比例是60%，那么最終可以報(bào)銷540元；同樣的費(fèi)用，李某如果在延邊醫(yī)院這類三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，假設(shè)起付線為300元，報(bào)銷比例是50%，那么最終可以報(bào)銷350元。
五、普通門診統(tǒng)籌對(duì)退休人員有什么傾斜政策嗎？
職工醫(yī)保參保退休人員，普通門診統(tǒng)籌對(duì)退休人員的傾斜支付比例同統(tǒng)籌區(qū)住院統(tǒng)籌基金傾斜比例一致。假設(shè)參保退休人員張某所在統(tǒng)籌區(qū)，當(dāng)?shù)匾?guī)定退休人員住院時(shí)報(bào)銷比在職人員多報(bào)2%，那么張某在三級(jí)、二級(jí)、一級(jí)及以下醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，普通門診統(tǒng)籌也同樣多報(bào)2%，達(dá)到52%、57%、62%。
六、統(tǒng)籌基金年度最高支付限額指什么？
本次政策調(diào)整，門診報(bào)銷“額度”由政策范圍內(nèi)費(fèi)用的年度最高限額統(tǒng)一調(diào)整為統(tǒng)籌基金年度最高支付限額。原有“限額”主要是指參保人發(fā)生的符合基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付范圍的醫(yī)療費(fèi)用，新“限額”指醫(yī)保統(tǒng)籌基金對(duì)參保人一個(gè)醫(yī)保年度內(nèi)發(fā)生的屬于政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行報(bào)銷的最高限額。例如，在職的參保人趙某在一級(jí)及以下定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用1500元，報(bào)銷比例就為60%，不考慮起付線因素，趙某最終能報(bào)銷1500*60%=900元，因?yàn)槲覀兊哪甓茸罡咧Ц断揞~為1000元，他還沒有超過，所以最后的報(bào)銷額度就是900元；但是當(dāng)趙某發(fā)生政策范圍內(nèi)醫(yī)療費(fèi)用是2000元時(shí)，他理論上報(bào)銷2000*60%=1200元，但1200元已超過我們的1000元的年度統(tǒng)籌基金最高支付限額，故趙某最終能報(bào)銷1000元。二級(jí)和三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)按照55%和50%的比例以此類推。
七、職工醫(yī)保參保人患有慢性病，在門診能報(bào)銷嗎？
職工醫(yī)保參保人，符合門診慢性病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定享受門診慢性病報(bào)銷待遇。支付比例暫定的是60%。具體病種及統(tǒng)籌基金年度最高支付限額另行制定。
八、職工醫(yī)保門診特殊疾病有什么政策？
職工醫(yī)保參保人員，符合門診特殊疾病準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)的，可按規(guī)定享受門診特殊疾病報(bào)銷待遇。起付標(biāo)準(zhǔn)原與同等級(jí)住院起付標(biāo)準(zhǔn)一致，支付比例按同級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。為了減輕參保人醫(yī)療負(fù)擔(dān)，門診特殊疾病一個(gè)自然年度內(nèi)只計(jì)算一次起付標(biāo)準(zhǔn)。其中，如果參保人一個(gè)自然年度內(nèi)在二級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)已經(jīng)達(dá)到門診特殊疾病起付標(biāo)準(zhǔn)，但因病情需要，需要前往三級(jí)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)診治的，起付標(biāo)準(zhǔn)僅需補(bǔ)差即可。
九、醫(yī)保急診、搶救的費(fèi)用能報(bào)銷嗎？
急診是指醫(yī)療機(jī)構(gòu)為急性病患者進(jìn)行緊急治療的門診。搶救是指在緊急危險(xiǎn)情況下的迅速救護(hù)。在門診發(fā)生符合規(guī)定的急診（含急診留觀）、搶救醫(yī)療費(fèi)用，參照同級(jí)別定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院待遇支付政策執(zhí)行，統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
十、不住院，在門診做的手術(shù)能報(bào)銷嗎？
對(duì)相關(guān)日間手術(shù)可以在門診報(bào)銷。實(shí)行收付費(fèi)管理的，不設(shè)起付線，支付比例按照就診定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院支付比例執(zhí)行。統(tǒng)籌基金年度最高支付限額與住院年度最高支付限額合并計(jì)算。
十一、享受門診慢特病職工參保人，在門診或住院時(shí)，治療藥品同時(shí)符合普通門診統(tǒng)籌、門診慢特病和醫(yī)?！半p通道”藥品的支付范圍，應(yīng)該怎么報(bào)銷？
參保人就診時(shí)應(yīng)主動(dòng)告知本人的門診保障類別，繳費(fèi)時(shí)如普通門診和門診慢特病待遇有交叉時(shí)，優(yōu)先享受門診慢特病待遇，住院期間不再享受普通門診和門診慢特病待遇。門診慢特病用藥與醫(yī)?！半p通道”藥品有交叉時(shí)，執(zhí)行“雙通道”藥品政策。
十二、什么時(shí)候能享受到上述政策？
《延邊州職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)門診共濟(jì)保障機(jī)制實(shí)施細(xì)則》自2023年1月1日起執(zhí)行。
來源：延邊州人民政府官方網(wǎng)站
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