醫(yī)保基金是人民群眾的“看病錢”、“救命錢”，事關(guān)廣大群眾的切身利益，事關(guān)醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，事關(guān)國家長治久安。醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)保基金安全，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益。最高人民法院、最高人民檢察院切實貫徹落實黨中央部署要求，持續(xù)深化醫(yī)保騙保問題整治，依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪，切實維護醫(yī)保基金安全，維護人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，促進醫(yī)療保障制度健康持續(xù)發(fā)展，不斷提升人民群眾獲得感、幸福感、安全感。
最高人民法院、最高人民檢察院、公安部聯(lián)合制定了《關(guān)于辦理醫(yī)保騙保刑事案件若干問題的指導(dǎo)意見》，進一步明確醫(yī)保騙保犯罪定罪處罰、法律適用、政策把握、辦案要求及有關(guān)工作制度機制。為有力有效懲治醫(yī)保騙保犯罪，充分發(fā)揮“辦理一案、治理一片”的作用，最高人民法院、最高人民檢察院選編了8件已審結(jié)生效醫(yī)保騙保犯罪典型案例，現(xiàn)予公布。這些案例從多個角度反映了醫(yī)保騙保犯罪的行為手段及其社會危害性，表明了司法機關(guān)依法懲治醫(yī)保騙保犯罪的態(tài)度和立場，體現(xiàn)了司法機關(guān)以實際行動切實維護人民群眾利益、推進更高水平平安中國建設(shè)的責(zé)任和擔(dān)當(dāng)。
目 錄
1.劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案——依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪集團
2.馬某雨詐騙案——全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪
3.陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案——“藥販子”非法倒賣利用醫(yī)保騙保購買的藥品
4.高某詐騙案——醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報告騙取醫(yī)?；?/p>
5.胡某良、張某紅詐騙案——參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利
6.徐某林詐騙案——冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥騙取醫(yī)保基金
7.趙某澤、趙某貪污案——衛(wèi)生院院長利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?；?/p>
8.楊某俠貪污案——利用報銷審核職務(wù)便利貪污醫(yī)保基金
案例一劉某甲、劉某乙、劉某丙詐騙案——依法嚴(yán)懲醫(yī)保騙保犯罪集團
【基本案情】
2013年1月至2016年8月間，被告人劉某甲、劉某乙、劉某丙作為天津某民營醫(yī)院的投資人、實際經(jīng)營者、利益所得者，組織、領(lǐng)導(dǎo)醫(yī)院員工陳某、魏某容、李某全等人（均另案處理），通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等手段空刷醫(yī)?？ǎL期實施騙取醫(yī)?；鹦袨?。上述人員發(fā)展辛某蓮等人（均另案處理）作為聯(lián)絡(luò)員，聯(lián)絡(luò)員又發(fā)展張某文、王某森等人（均另案處理）作為村級斂卡人或司機，在天津市濱海新區(qū)、靜海區(qū)等地進行宣傳，以持醫(yī)?？ǖ结t(yī)院看病可以免費治病、免費接送、免費吃飯、免費住院以及出院時獲贈藥品或者現(xiàn)金等為噱頭，吸引大量城鄉(xiāng)醫(yī)保持卡人到醫(yī)院虛假診治、住院，通過空刷醫(yī)?？ǚ绞津_取醫(yī)?；?。該醫(yī)院人員通過以上方式騙取天津市社會保險基金管理中心（后相關(guān)職能的承接轉(zhuǎn)為天津市醫(yī)療保障基金管理中心）共計1億余元。劉某甲主要負(fù)責(zé)人事任免、虛假用藥、病人篩選、財務(wù)審批、應(yīng)付“醫(yī)保檢查”等工作，劉某乙主要負(fù)責(zé)藥品采購、財務(wù)審批、虛假病歷材料、應(yīng)付“醫(yī)保檢查”等工作，劉某丙主要負(fù)責(zé)虛假宣傳。
【刑事訴訟過程】
天津市人民檢察院第三分院以劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪提起公訴。天津市第三中級人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，劉某甲、劉某乙、劉某丙以非法占有為目的，采用空刷醫(yī)?？ǖ姆绞津_取醫(yī)?；?億余元，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。劉某甲、劉某乙、劉某丙招募大量醫(yī)護、工作人員、宣傳人員實施犯罪，持續(xù)時間久、范圍廣、數(shù)額大、人員多，已形成犯罪集團。在犯罪集團中，劉某甲、劉某乙、劉某丙均起組織、策劃、指揮作用，系犯罪集團的首要分子。劉某甲系累犯，應(yīng)從重處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙犯詐騙罪，判處劉某甲無期徒刑，剝奪政治權(quán)利終身，并處沒收個人全部財產(chǎn)；判處劉某乙有期徒刑十五年，并處罰金人民幣五十萬元；判處劉某丙有期徒刑十三年，并處罰金人民幣四十萬元。劉某甲、劉某乙、劉某丙提出上訴。天津市高級人民法院依法裁定，準(zhǔn)許劉某乙、劉某丙撤回上訴；駁回劉某甲的上訴，維持原判。
【典型意義】
本案系依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪的典型案例。醫(yī)保騙保犯罪嚴(yán)重危害醫(yī)?；鸢踩?，損害人民群眾醫(yī)療保障合法權(quán)益，人民法院、人民檢察院始終堅持依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪，重點打擊幕后組織者、職業(yè)騙保人等，對組織、指揮犯罪集團騙取醫(yī)?；鸬?，依法從重處罰。本案中，劉某甲等三人招募大量醫(yī)護、工作人員實施醫(yī)保騙保犯罪，并招募大量人員虛假宣傳及斂取醫(yī)?？ㄟM行空刷，組成了成員固定的犯罪組織，醫(yī)保詐騙持續(xù)時間長、范圍廣、數(shù)額大、人員多，已形成犯罪集團。劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團的首要分子。劉某甲等三人通過虛假宣傳、虛開藥方、虛增售藥、虛假住院等空刷醫(yī)保卡的方式，有組織地騙取醫(yī)?；?億余元，數(shù)額特別巨大，性質(zhì)極為惡劣，社會危害極大。檢察機關(guān)準(zhǔn)確指控、人民法院依法認(rèn)定劉某甲、劉某乙、劉某丙系犯罪集團的首要分子，依法從嚴(yán)懲處，分別判處無期徒刑和十年以上有期徒刑，充分體現(xiàn)了司法機關(guān)依法從嚴(yán)懲處醫(yī)保騙保犯罪、有力維護醫(yī)?；鸢踩臎Q心。
案例二馬某雨詐騙案——全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪
【基本案情】
2017年1月至2020年9月，被告人馬某雨多次使用趙某某等11人的社會保障卡，在北京密云世濟醫(yī)院、北京市密云區(qū)果園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、北京密云鼓樓街道太揚家園社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站等虛假就醫(yī)，購買藥品，并將部分藥品出售給曲某、周某剛（均已判決）等人。馬某雨騙取醫(yī)療保障基金共44萬余元。
【刑事訴訟過程】
北京市密云區(qū)人民檢察院以馬某雨犯詐騙罪提起公訴。北京市密云區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，馬某雨以非法占有為目的，使用他人社會保障卡，采用虛構(gòu)事實、隱瞞真相的方式騙取醫(yī)?；?，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。馬某雨自愿認(rèn)罪，可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定馬某雨犯詐騙罪，判處有期徒刑八年三個月，剝奪政治權(quán)利一年，并處罰金人民幣八萬元。馬某雨提出上訴。北京市第三中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。
【典型意義】
1.本案系全鏈條打擊“回流藥”騙保犯罪的典型案例。醫(yī)?！盎亓魉帯笔侵感袨槿耸褂盟酸t(yī)療保障憑證或參保人利用醫(yī)保報銷從定點醫(yī)藥機構(gòu)購買藥品，在個人實際支付購藥費的基礎(chǔ)上加價銷售給藥品回收人，藥品回收人銷售給醫(yī)藥機構(gòu)、診所等，醫(yī)藥機構(gòu)再銷售給患者。“回流藥”騙保犯罪呈現(xiàn)職業(yè)化傾向，形成“收卡—醫(yī)保開藥—收藥—銷售給醫(yī)藥機構(gòu)—購藥患者”的閉環(huán)，各環(huán)節(jié)涉及的行為人、參保人、收藥人、醫(yī)藥機構(gòu)均屬于“共益者”，共同致使醫(yī)?；鹪馐軗p失，損害全體參保人的利益，而且藥品質(zhì)量難以保證。依法嚴(yán)懲“回流藥”騙保犯罪，有利于維護健康良好醫(yī)療保障制度、維護全體參保人員切身利益及人民群眾用藥安全。
2.大數(shù)據(jù)賦能深挖徹查，斬斷“回流藥”騙保鏈條。檢察機關(guān)引導(dǎo)公安機關(guān)以異常資金交易、通話記錄等為指向，對相關(guān)數(shù)據(jù)進行分析，以數(shù)據(jù)畫像排查、抓獲收藥人；以收藥人電子交易記錄為數(shù)據(jù)線頭，循線深挖，牽引出共68人的收藥賣藥鏈條。為查明藥品最終去向，結(jié)合線頭數(shù)據(jù)中的物流付費信息、物流數(shù)據(jù)等，挖掘出盤踞外省的收藥團伙，徹底斬斷黑灰色產(chǎn)業(yè)鏈。
3.發(fā)揮司法引領(lǐng)推動作用，打通欺詐騙保行刑銜接線索反向移送通道，推動醫(yī)療保障制度共建共治共享。檢察機關(guān)向北京市醫(yī)保局移送線索30件33人，北京市醫(yī)保局據(jù)此作出行政罰款處罰近140萬元。北京市檢法機關(guān)分別向醫(yī)療保障部門、31家涉案醫(yī)院發(fā)送司法建議、檢察建議，促進相關(guān)部門發(fā)現(xiàn)問題、整改問題。人民法院還通過發(fā)布典型案例等方式，向社會公眾宣傳“回流藥”騙保犯罪的手段和危害性，取得“辦理一案、治理一片”的效果。
案例三陳某美、陳某英、孫某玉詐騙、掩飾、隱瞞犯罪所得案——“藥販子”非法倒賣利用醫(yī)保騙保購買的藥品
【基本案情】
2020年至2021年間，被告人陳某美在醫(yī)院門口等地擺放收藥牌子或在街頭收購藥品時，結(jié)識吳某強、趙某才等人。陳某美告知上述人員至醫(yī)院用醫(yī)?？ㄩ_藥，或指定收購藥品種類，指使、授意上述人員至多家醫(yī)院使用醫(yī)?？ǘ嚅_、虛開藥品，收購藥品后出售給被告人陳某英，并轉(zhuǎn)寄給被告人孫某玉出售給其他藥店，導(dǎo)致醫(yī)?；饟p失40萬余元。
2020年至2021年間，被告人陳某英在路邊等處擺放收藥牌子結(jié)識潘某芳、李某華等人，后指定收購藥品種類，指使、授意上述人員利用本人醫(yī)?？ㄖ炼嗉裔t(yī)院多開、虛開藥品，收購后寄給被告人孫某玉出售，造成醫(yī)保基金損失3萬余元。陳某英的家屬退繳違法所得1萬元。
2020年至案發(fā)，被告人孫某玉明知被告人陳某美收購的藥品系他人通過醫(yī)?？_取醫(yī)?；鹚?，仍安排被告人陳某英從陳某美處收購。陳某英將收購的藥品寄給孫某玉，孫某玉出售給其他藥店非法獲利。藥品售出價格共190萬余元。
【刑事訴訟過程】
上海市金山區(qū)人民檢察院以陳某美犯詐騙罪、陳某英犯詐騙罪、掩飾、隱瞞犯罪所得罪、孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪提起公訴。上海市金山區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，陳某美、陳某英以非法占有為目的，騙取醫(yī)?；?，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。陳某英、孫某玉明知是犯罪所得而予以收購并出售，情節(jié)嚴(yán)重，其行為均已構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪。陳某英一人犯數(shù)罪，應(yīng)予數(shù)罪并罰。陳某英、孫某玉共同犯罪中，孫某玉系主犯，陳某英系從犯。陳某英、孫某玉如實供述所犯罪行，有退贓情節(jié)。據(jù)此，依法認(rèn)定陳某美犯詐騙罪，判處有期徒刑八年，并處罰金人民幣六萬元；陳某英犯詐騙罪，判處有期徒刑一年二個月，并處罰金人民幣一萬元，犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑一年五個月，并處罰金人民幣二萬元，決定執(zhí)行有期徒刑二年五個月，并處罰金人民幣三萬元；孫某玉犯掩飾、隱瞞犯罪所得罪，判處有期徒刑三年五個月，并處罰金人民幣三萬元。判決已生效。
【典型意義】
本案系“藥販子”非法倒賣利用醫(yī)保騙保購買的藥品非法牟利的典型案例。當(dāng)前，非法倒賣醫(yī)保騙保藥品犯罪形成利益網(wǎng)和黑灰產(chǎn)業(yè)鏈，套刷藥品、回收藥品、物流寄藥、轉(zhuǎn)手賣藥等環(huán)環(huán)相扣，職業(yè)“藥販子”、參保人員和醫(yī)藥機構(gòu)等多個利益主體參與。一批以倒賣利用醫(yī)保騙保購買藥品為業(yè)的犯罪分子，從參保人員處收購醫(yī)保騙保購買的藥品或者指使、教唆、授意參保人員利用醫(yī)保報銷虛開、多開藥品，既是犯罪鏈條的源頭，也是犯罪鏈的重要一環(huán)，依法嚴(yán)懲“藥販子”有利于斬斷黑灰色產(chǎn)業(yè)鏈。根據(jù)最高人民法院、最高人民檢察院《關(guān)于辦理危害藥品安全刑事案件適用法律若干問題的解釋》，明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，金額五萬元以上的，應(yīng)當(dāng)依照刑法第三百一十二條的規(guī)定，以掩飾、隱瞞犯罪所得罪定罪處罰；指使、教唆、授意他人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，符合刑法第二百六十六條規(guī)定的，以詐騙罪定罪處罰。本案中，陳某美、陳某英指使、教唆、授意參保人利用醫(yī)保騙保購買藥品，進而非法收購、銷售，其行為構(gòu)成詐騙罪；陳某英、孫某玉明知系利用醫(yī)保騙保購買的藥品而非法收購、銷售，其行為構(gòu)成掩飾、隱瞞犯罪所得罪，均應(yīng)依法懲處。
案例四高某詐騙案——醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報告騙取醫(yī)?；?/p>
【基本案情】
被告人高某系某醫(yī)藥科技公司醫(yī)藥代表，負(fù)責(zé)推銷公司用于治療肺癌患者的藥品，每銷售一盒，提成200元至300元。2018年10月，該藥納入國家醫(yī)保目錄，醫(yī)保報銷的條件是相關(guān)基因檢測結(jié)果為陽性。患者李某診斷為肺癌，手術(shù)后自費購買該藥。2020年7月，高某找到李某，聯(lián)系檢測機構(gòu)為李某做基因檢測，檢測結(jié)果為陰性。2020年8月至2021年2月，高某明知國家肺癌用藥政策，在北京朝陽中西醫(yī)結(jié)合急診搶救醫(yī)院等地，以編造患者基因檢測陽性結(jié)果的方式，使患者通過醫(yī)保報銷開藥，造成醫(yī)?；鹬С?萬余元。高某退繳全部被騙醫(yī)保基金。
【刑事訴訟過程】
北京市朝陽區(qū)人民檢察院以高某犯詐騙罪提起公訴。北京市朝陽區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，高某以非法占有為目的，虛構(gòu)基因檢測結(jié)果，騙取醫(yī)?；?，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。高某如實供述所犯罪行，認(rèn)罪認(rèn)罰，全額退賠，依法可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定高某犯詐騙罪，判處有期徒刑九個月，并處罰金人民幣一萬元。判決已生效。
【典型意義】
本案系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表篡改患者檢測報告騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐ａt(yī)?；鹗枪操Y源，是保證基本醫(yī)療保險制度正常運轉(zhuǎn)的首要條件。國家建立健全醫(yī)療保障制度，是為了最大范圍覆蓋需要醫(yī)藥服務(wù)的廣大人民群眾，醫(yī)保基金一旦出現(xiàn)嚴(yán)重超支，基本醫(yī)療保險制度的保障功能就會隨之削弱甚至崩潰，從而導(dǎo)致無錢看病的現(xiàn)象。醫(yī)?；鸬挠邢扌院推栈菪詻Q定其無法覆蓋所有藥物，通過規(guī)定醫(yī)保報銷藥品名單和設(shè)置準(zhǔn)予報銷條件，能有效實現(xiàn)醫(yī)?；鹗褂玫钠栈莼统掷m(xù)化。通過篡改檢測報告等虛假方式，將不符合醫(yī)保報銷條件的藥物進行報銷，擠占了本該用于大多數(shù)參保人的公共資源，屬于違法犯罪行為，依法應(yīng)予打擊。本案中，高某系醫(yī)藥公司醫(yī)藥代表，為達(dá)到銷售藥品以獲取業(yè)績獎金目的，私自接觸患者，偽造虛假的基因檢測陽性報告交給患者，使不符合醫(yī)保報銷政策的患者通過醫(yī)保報銷開藥，造成醫(yī)?；饟p失。其行為實質(zhì)上是通過患者醫(yī)保報銷，由醫(yī)?；鹬С鲑徺I其銷售的藥品，依法應(yīng)認(rèn)定為詐騙犯罪。
案例五胡某良、張某紅詐騙案——參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利
【基本案情】
2019年上半年起，被告人胡某良利用系血友病患者身份，伙同他人使用本人及其他血友病患者的醫(yī)?？ǎ诙嗉裔t(yī)院以醫(yī)保報銷的方式虛開血友病治療藥物百因止，后在全國血友病群發(fā)布賣藥廣告，將藥物以1折至2折左右不等的價格出售牟利。張某紅明知胡某良所出售藥物系通過醫(yī)保報銷方式虛開所得，仍協(xié)助胡某良前往醫(yī)院開藥，并按照胡某良的要求將藥物以快遞方式郵寄給各地買家。胡某良、張某紅非法獲利40萬余元，造成醫(yī)保基金損失200萬元以上。胡某良、張某紅退繳非法獲利40萬元。
【刑事訴訟過程】
浙江省金華市婺城區(qū)人民檢察院以胡某良、張某紅犯詐騙罪提起公訴。金華市婺城區(qū)人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，胡某良、張某紅以非法占有為目的，虛構(gòu)事實、隱瞞真相，騙取醫(yī)?；?，數(shù)額特別巨大，其行為均已構(gòu)成詐騙罪。在共同犯罪中，胡某良起主要作用，系主犯；張某紅起次要作用，系從犯，依法減輕處罰。胡某良系累犯，依法從重處罰。胡某良、張某紅有坦白情節(jié)，認(rèn)罪認(rèn)罰，退繳違法所得，依法從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定胡某良、張某紅犯詐騙罪，判處胡某良有期徒刑十年六個月，并處罰金人民幣十五萬元；判處張某紅有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。判決已生效。
【典型意義】
本案系參保人員利用醫(yī)保虛開藥品轉(zhuǎn)賣牟利的典型案例。醫(yī)療保障制度是社會保障體系的重要組成部分，對欺詐騙保違法犯罪行為要堅持零容忍、嚴(yán)厲打擊，堅決守住醫(yī)保基金安全底線，實現(xiàn)好、維護好、發(fā)展好最廣大人民群眾根本利益。金華市婺城區(qū)檢察院聯(lián)合醫(yī)保部門開發(fā)特種病領(lǐng)域騙取醫(yī)?；鹆副O(jiān)督和公益訴訟監(jiān)督模型，篩查出類案監(jiān)督線索180余條，全市共刑事立案監(jiān)督61人。全市開展打擊欺詐騙保專項整治，移送公安偵查線索198人，行政處罰355人。全市血友病藥品報銷額從4000萬元降至3000萬元，下降25%，助力有關(guān)部門追回醫(yī)保基金1億余元，構(gòu)建醫(yī)?；鹗褂贸B(tài)化監(jiān)管體系，確保醫(yī)療保障基金安全。參保人員既是國家惠民政策的受益者，又是良好制度建設(shè)的參與者。參保人員利用享受醫(yī)療保障待遇的機會轉(zhuǎn)賣藥品、接受返還現(xiàn)金、實物或者其他非法利益，構(gòu)成犯罪的，應(yīng)依法追究刑事責(zé)任。
案例六徐某林詐騙案——冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥騙取醫(yī)?；?/p>
【基本案情】
2020年7月至12月間，被告人徐某林在其妻已去世的情況下，仍使用其妻子的醫(yī)保卡，在安徽省潁上縣人民醫(yī)院購買16盒奧拉帕利片并報銷費用，騙取醫(yī)保基金 12萬余元。后將藥品銷售給他人，違法所得1.5萬余元。徐某林主動投案，所騙取的醫(yī)?；鹨讶~退賠。
【刑事訴訟過程】
安徽省潁上縣人民檢察院以徐某林犯詐騙罪提起公訴。潁上縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，徐某林隱瞞真相，騙取醫(yī)保基金，數(shù)額巨大，其行為已構(gòu)成詐騙罪。徐某林有自首情節(jié)，認(rèn)罪認(rèn)罰，退贓退賠，依法從寬處理。據(jù)此，依法認(rèn)定徐某林犯詐騙罪，判處有期徒刑二年六個月，緩刑三年，并處罰金人民幣五千元。判決已生效。
【典型意義】
1.本案系冒用他人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥騙取醫(yī)?；鸬牡湫桶咐⒈Ｈ藛T應(yīng)當(dāng)持本人醫(yī)療保障憑證就醫(yī)、購藥，冒用他人醫(yī)療保障憑證屬于違法違規(guī)行為。參保人員在享受醫(yī)療保障待遇的同時，有義務(wù)維護醫(yī)療保障基金持續(xù)健康發(fā)展，不得冒用他人醫(yī)療保障憑證，也不得將本人醫(yī)療保障憑證交由他人冒名使用。以騙取醫(yī)療保障基金為目的，使用他人醫(yī)療保障憑證冒名就醫(yī)、購藥，構(gòu)成犯罪的，依法以詐騙罪追究刑事責(zé)任。
2.暢通懲治醫(yī)保騙保犯罪行刑銜接工作機制。公安司法機關(guān)與醫(yī)療保障行政部門加強協(xié)作配合，健全線索發(fā)現(xiàn)、核查、移送、反饋機制，及時發(fā)現(xiàn)、有效預(yù)防和懲治醫(yī)保騙保犯罪。潁上縣醫(yī)保局與縣民政部門在大數(shù)據(jù)比對中，發(fā)現(xiàn)被告人涉嫌醫(yī)保詐騙，將線索移送縣人民檢察院審查?？h人民檢察院審查線索后認(rèn)為被告人涉嫌犯罪，向縣醫(yī)保局制發(fā)《建議移送涉嫌犯罪案件函》，建議移送公安機關(guān)處理。
3.貫徹寬嚴(yán)相濟刑事政策和認(rèn)罪認(rèn)罰從寬制度，努力實現(xiàn)最佳“三個效果”。檢察機關(guān)審查發(fā)現(xiàn)，被告人因妻子治病花費巨大，造成家庭經(jīng)濟困難等因素產(chǎn)生犯罪動機，遂加強釋法說理，促使被告人認(rèn)罪認(rèn)罰、全額退贓。人民法院采納檢察機關(guān)量刑建議，對被告人宣告緩刑，實現(xiàn)政治效果、法律效果、社會效果的統(tǒng)一。
案例七趙某澤、趙某貪污案——衛(wèi)生院院長利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?；?/p>
【基本案情】
2014年1月至2019年8月間，被告人趙某澤在領(lǐng)辦某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院并任名譽院長期間，為騙取醫(yī)保資金，利用經(jīng)營管理衛(wèi)生院職務(wù)之便，安排工作人員黃某超、張某華、錢某、吳某迎冒用具有執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的馮某功、喬某如、王某輝等人名義偽造住院病人病歷，將住院病人真實使用的醫(yī)保不能報銷的藥品替換成醫(yī)保能報銷的藥品，并虛增住院病人所使用的醫(yī)保范圍內(nèi)藥品，用醫(yī)保資金予以報銷。安排閆某磊（另案處理）制作虛假購藥發(fā)票374張用于平賬，票面金額共2180萬余元。被告人趙某作為衛(wèi)生院副院長（主持工作）、法定代表人，明知其父趙某澤騙取醫(yī)保資金，仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院補償票據(jù)上簽字，用醫(yī)保資金予以報銷。二人套取醫(yī)保資金1800萬余元，已撥付至衛(wèi)生院公共賬戶 1600萬余元，其中500萬余元用于基礎(chǔ)設(shè)施建設(shè)和醫(yī)療設(shè)備購置、更新，500萬余元用于墊付2019年5至8月份病人住院費用，100萬余元用于趙某澤和趙某購買家用汽車，80萬余元用于趙某澤和趙某為自己和家人購買保險，90萬余元留存在衛(wèi)生院公共賬戶，其余用于趙某澤、趙某個人及家庭日常生活開支。案發(fā)后追回贓款580萬余元。
【刑事訴訟過程】
河南省范縣人民檢察院以趙某澤、趙某犯貪污罪提起公訴。范縣人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，趙某澤作為名譽院長，利用其領(lǐng)辦、經(jīng)營管理某鎮(zhèn)中心衛(wèi)生院的職務(wù)便利，采取指使他人偽造住院病人病歷、虛增住院病人醫(yī)保用藥、制作虛假購藥發(fā)票等手段，騙取城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療（原新型農(nóng)村合作醫(yī)療）保險資金，數(shù)額特別巨大；趙某作為衛(wèi)生院副院長，明知趙某澤采取上述手段騙取醫(yī)保資金，仍在范縣參合農(nóng)民住院確認(rèn)單、范縣新型農(nóng)村合作醫(yī)療住院補償票據(jù)、范縣城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險住院補償票據(jù)上簽字，幫助趙某澤騙取醫(yī)保資金，其行為均已構(gòu)成貪污罪。在共同犯罪中，趙某澤系主犯；趙某系從犯，依法減輕處罰。趙某澤、趙某有坦白、部分贓款已追回等情節(jié)。據(jù)此，依法認(rèn)定趙某澤、趙某犯貪污罪，判處趙某澤有期徒刑十年，并處罰金人民幣五十萬元；判處趙某有期徒刑三年，緩刑五年，并處罰金人民幣十萬元。趙某澤提出上訴。河南省濮陽市中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。
【典型意義】
本案系衛(wèi)生院院長利用職務(wù)便利偽造材料貪污醫(yī)?；鸬牡湫桶咐８鶕?jù)最高人民檢察院法律政策研究室《關(guān)于集體性質(zhì)的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長利用職務(wù)之便收受他人財物的行為如何適用法律問題的答復(fù)》，經(jīng)過鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或主管行政機關(guān)任命的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院院長，在依法從事本區(qū)域衛(wèi)生工作的管理與業(yè)務(wù)技術(shù)指導(dǎo)，承擔(dān)醫(yī)療預(yù)防保健服務(wù)工作等公務(wù)活動時，屬于刑法第九十三條第二款規(guī)定的其他依照法律從事公務(wù)的人員。趙某澤與縣醫(yī)保局簽訂領(lǐng)辦協(xié)議，領(lǐng)辦衛(wèi)生院并被任命為名譽院長，參與決策和管理，趙某被任命為副院長。領(lǐng)辦后，衛(wèi)生院保持公益性事業(yè)單位性質(zhì)不變，所投入的資產(chǎn)為國有資產(chǎn)，所有權(quán)歸國家，在縣衛(wèi)生局直接領(lǐng)導(dǎo)下, 在衛(wèi)生法律法規(guī)許可范圍內(nèi), 完成上級指令的公共衛(wèi)生保障任務(wù)。趙某澤、趙某利用職務(wù)便利，侵吞、騙取醫(yī)?；?，其行為已構(gòu)成貪污罪。國家工作人員貪污醫(yī)保基金等醫(yī)療領(lǐng)域腐敗行為和違法違紀(jì)行為，不僅侵蝕黨執(zhí)政的政治根基，而且損害人民群眾獲得感、幸福感、安全感，應(yīng)依法嚴(yán)肅懲處。
案例八楊某俠貪污案——利用報銷審核職務(wù)便利貪污醫(yī)保基金
【基本案情】
被告人楊某俠系湖南省洪江市某中心衛(wèi)生院職工（集體職工）。2019年初，楊某俠利用負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)療保險報銷審核工作職務(wù)便利，從本院防疫專干處獲取每月上報的本鄉(xiāng)農(nóng)村居民死亡人員名單信息，通過醫(yī)保報銷系統(tǒng)查詢死亡人員本年度報銷金額和剩余報銷額度，根據(jù)余額確定準(zhǔn)備套取的金額。隨后，楊某俠找醫(yī)院的臨床醫(yī)生開具相應(yīng)金額的醫(yī)療處方，進行繳費操作、打印收費票據(jù)后，再在醫(yī)院收費系統(tǒng)里進行退費沖賬。因衛(wèi)生院發(fā)票管理不規(guī)范，對已做退費處理的收費票據(jù)不需要進行作廢登記，楊某俠將實際上已在醫(yī)院收費系統(tǒng)退費的票據(jù)和醫(yī)療處方錄入城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷補償系統(tǒng)，自動生成可報銷補償金額后，楊某俠利用衛(wèi)生院收費管理漏洞，從收費室收到的現(xiàn)金中拿出（領(lǐng)?。┫鄳?yīng)金額的報銷補償資金，據(jù)為己有。2019年1月至2021年4月間，楊某俠采取上述方式，套取174名已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷門診費用共計6萬余元。楊某俠已全額退贓。
【刑事訴訟過程】
湖南省洪江市人民檢察院以楊某俠犯貪污罪提起公訴。洪江市人民法院經(jīng)審理認(rèn)為，楊某俠身為國家工作人員，利用職務(wù)便利，制作虛假的醫(yī)保報銷材料套取國家醫(yī)保資金，據(jù)為己有，其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠在提起公訴前退繳全部違法所得，可從輕處罰。據(jù)此，依法認(rèn)定楊某俠犯貪污罪，判處有期徒刑一年六個月，并處罰金人民幣十萬元。楊某俠提出上訴。湖南省懷化市中級人民法院依法裁定，駁回上訴，維持原判。
【典型意義】
本案系醫(yī)保報銷審核工作人員利用醫(yī)保報銷審核職務(wù)便利貪污醫(yī)保基金的典型案例。楊某俠所在的洪江市某中心衛(wèi)生院系差額撥款事業(yè)單位，楊某俠負(fù)責(zé)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷審核，依法以國家工作人員論。楊某俠利用醫(yī)保報銷審核職務(wù)便利，制作虛假材料，套取已死亡人員城鄉(xiāng)居民醫(yī)保報銷門診費用，數(shù)額較大，其行為已構(gòu)成貪污罪。楊某俠作案時間長達(dá)二年而未被發(fā)現(xiàn)，反映出部分醫(yī)藥機構(gòu)及醫(yī)保經(jīng)辦部門在醫(yī)?；鹗褂?、監(jiān)督、審核工作中存在漏洞，暴露出部分醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)工作人員法律意識淡薄、職責(zé)權(quán)力邊界認(rèn)識不清。本案提示醫(yī)保審核、監(jiān)督等行政部門工作人員要審慎履職，切莫以身試法。
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