一、《通知》出臺的背景
目前，我省零星報銷業(yè)務(wù)審核規(guī)則不統(tǒng)一，審核效率偏低，導(dǎo)致零星報銷業(yè)務(wù)審核周期較長，醫(yī)保報銷事關(guān)群眾最直接、最現(xiàn)實的利益，省醫(yī)療保障局為統(tǒng)一全省醫(yī)療保障零星報銷相關(guān)政策，進一步優(yōu)化零星報銷業(yè)務(wù)，提升零星報銷業(yè)務(wù)審核效率，保障參保人員權(quán)益，省醫(yī)療保障局出臺《通知》。
二、《通知》的主要特點
（一）利民便民性
《通知》以我省報銷業(yè)務(wù)工作實際情況為背景，立足于保障廣大參保人員權(quán)益，以人民群眾滿意為目標，提高醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)能力，增強人民群眾的獲得感，體現(xiàn)了便民利民的服務(wù)精神，主要體現(xiàn)在：一是明確急診留觀患者費用待遇核定及急診待遇認定標準；二是規(guī)范直接結(jié)算待遇不充分的情況下待遇支付規(guī)則；三是簡化零星報銷受理材料。
（二）便捷高效性
《通知》著眼于提升醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)效能和服務(wù)質(zhì)量，針對不同零星報銷業(yè)務(wù)類型，分類明確和細化零星報銷業(yè)務(wù)，規(guī)范全省零星報銷業(yè)務(wù)相關(guān)標準，做到“合理、合規(guī)、增效”，為參保人員提供更便捷更高效的醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)，體現(xiàn)了一定的高效性，主要表現(xiàn)在：一是規(guī)范零星報銷目錄審核規(guī)則；二是統(tǒng)一異地門診特病病種及生育相關(guān)待遇支付標準。
三、《通知》的主要內(nèi)容
《通知》梳理了8條零星報銷政策，從零星報銷審核規(guī)則、零星報銷異地就醫(yī)（急診）待遇核定、零星報銷業(yè)務(wù)受理材料等角度進一步明確了零星報銷相關(guān)政策工作內(nèi)容。
（一）明確如何核定目錄類別。一般情況下，零星報銷時按照就醫(yī)地費用清單上標注的目錄類別進行核定。存在以下特殊情況，按照參保地目錄類別核定。1.就醫(yī)地目錄類別兌現(xiàn)待遇明顯低于參保地目錄待遇的。2.就醫(yī)地醫(yī)藥機構(gòu)存在明顯的目錄對照錯誤。3.費用清單中就醫(yī)地未標注目錄類別的。
（二）明確一張票據(jù)中如何劃分醫(yī)療類別。每張票據(jù)核定一種醫(yī)療類別（對照應(yīng)享受的最高待遇的醫(yī)療類別）給予核定報銷，如一張票據(jù)中存在門診慢特病又有普通門診的醫(yī)療類別，因門診特病待遇相對較高，故按照門診特病進行報銷。
（三）明確急診留觀患者的待遇核定標準。參保人員在異地發(fā)生急診留觀并住院治療或急診留觀期間死亡的，本次發(fā)生的急診留觀醫(yī)療費用應(yīng)按住院待遇進行報銷。如果參保人員因為醫(yī)院無法轉(zhuǎn)住院、疫情期間無床位等特殊情況，在異地發(fā)生急診留觀后未收入院治療，參保人員持就診醫(yī)院提供的情況說明，我們視情況將急診留觀發(fā)生的門診費用按住院待遇核定報銷。
（四）明確判定急診醫(yī)療類別的標準。醫(yī)療機構(gòu)按急診收治的就醫(yī)行為，按照就醫(yī)實際情況可直接認定為急診醫(yī)療類別，費用按照急診就醫(yī)進行報銷。
（五）明確參保人在直接結(jié)算時未完全享受醫(yī)保待遇的處理方式。參保人員在就醫(yī)結(jié)算時由于信息系統(tǒng)故障、待遇執(zhí)行錯誤、政策制度調(diào)整等原因?qū)е轮苯咏Y(jié)算時沒有完全享受待遇，參保人員可至參保地提出申請，如參保地核實情況屬實的，參保地對未完全兌現(xiàn)的待遇進行補充報銷。
（六）明確零星報銷門診特病及生育醫(yī)療類別的待遇支付標準。異地門診特病病種不再執(zhí)行參保地原待遇政策，統(tǒng)一按照門診特病待遇核定報銷（按同級定點醫(yī)療機構(gòu)的住院支付標準執(zhí)行）；生育門診、生育住院不再執(zhí)行本地定額執(zhí)行標準，對符合基金支付范圍的醫(yī)療費用全額支付。
（七）明確零星報銷申請材料。申請材料包括醫(yī)保電子憑證或有效身份證件或社保卡 、定點服務(wù)機構(gòu)收費票據(jù) 、費用清單、診斷證明（門診提供處方底方）材料即可受理零星報銷業(yè)務(wù)；如需進行急診待遇認定的，參保人員還需提供病歷材料。
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